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什么是腹外疝?

2019-05-23

概述

体内某个器官或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,即称为疝(hernia)。疝最多发生于腹部,腹部疝又以腹外疝为多见。腹外疝是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙,向体表突出所形成。腹内疝是由器官或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成,如网膜孔疝。真性腹外疝的疝内容物必须位于由腹膜壁层所组成的疝囊风,借此可与内脏器官脱出相鉴别。

病因  腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。

1.腹壁强度降低  引起腹壁强度降低的潜在因素很多,最常见的因素有:①某些组织穿过腹壁的部位,如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处;②腹白线因发良不全也可成为腹壁的薄弱点;③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。生物学研究发现,腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱,其主要氨基酸之一羟脯氨酸含量减少,腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常,超微结构中含有不规则的微纤维,因而影响腹壁的强度。另外发现,直疝病人吸烟者血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。

2.腹内压力增高  慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如包茎、膀胱结石)、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽常有腹内压增高情况,如腹壁强度正常,则不致发生疝。

病理解剖  典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样突出部,由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分,疝环在此部位,它是疝突向体表的门户,故称疝门。腹壁薄弱区或缺损就在此处。各种疝通常以疝门部位作为命名依据,例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝内容物是进入疝囊的腹内器官或组织,以小肠为最多见,大网膜次之。此外,如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可进入疝囊,但较少见。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织,如皮下脂肪和皮肤。


临床类型  腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。

易复性疝(reducible hernia):疝内容物很容易回纳入腹腔的,称为易复性疝。

难复性疝(irreducible hernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者,称难复性疝。疝内容物反复突出,致疝囊颈受摩擦而损伤,并产生粘连是导致内容物不能回纳的常见原因。这种疝的内容物多数是大网膜。此外,有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝,因内容物较多,腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用,也常难以回纳。另有少数病程较长的疝,因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量,将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊;尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松驰,更易被推移,以致盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分(图43-1)。这种疝称为滑动疝,多见于右侧腹股沟,也属难复性疝。

嵌顿性疝(incarerated hernia):疝门较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。疝发生嵌顿后,如其内容物为肠管,肠壁及其系膜可在疝门处受压,先使静脉回流受阻,导致肠壁瘀血和水肿,疝囊内肠壁及其系膜渐增厚,颜色由正常的淡红逐渐转为深红,囊内可有淡黄色渗液积聚。于是肠管受压情况加重而更难回纳。此时肠系膜内动脉的搏动尚能触及,嵌顿如能及时解除,病变肠管可恢复正常。

绞窄性疝(strangulated hernia):嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断,即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失,肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力,最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。如继发感染,疝囊内的渗液则为脓性。感染严重时,可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发生粪瘘(肠瘘)。

嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶断,临床上很难截然区分。肠管嵌顿或绞窄时,临床上还同时伴有急性机械性肠梗阻。

但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊,肠腔并未完全梗阻,这种疝称为肠管壁疝或Richter疝(图43-2)。如嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常是Meckel憩室),则称Litter疝。有些嵌顿肠管可包括几个肠袢,或呈W型,疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内,这种情况称为逆行性嵌顿(图43-3)。肠管发生绞窄时,不仅疝囊内的肠管可坏死,腹腔内的中间肠袢也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活,而腹腔内的肠袢已坏死。所以,在手术处理嵌顿或绞窄性疝时,必须把腹腔内有关肠袢牵出检查,以策安全。

儿童的疝,因疝环组织比较柔软,嵌顿后很少发生绞窄。


参考《外科学》第7版 全国高等学校教材 主编 吴在德 吴肇汉

供基础、临床、预防、口腔医学类专业用(P386-387)